健康保険会社は、球形である限り、臨床請求を拒否することに自信を持っています。 しかし、STATの調査によると、人工知能は現在、その否定を利用して、メディケア利益の比類のない高さを誇っていることがわかった. .
シーンの仲間内で、保険会社科学的厳密さを装って、規制されていない予測アルゴリズムを使用して、高齢の患者の治療費を妥当に削減できる可能性がある特定の瞬間を特定します。 実践する否定は、ほとんどの場合、医師と保険会社との間の
熱狂的な論争から離れた雰囲気です。アルゴリズムを認識しておらず、計算をクイズする準備ができていない深刻な病気の患者の治療を遅らせています. 彼らの人生はメディケアに支払われ、その間に切断、急速に広がる癌、およびまったく異なる壊滅的な診断に直面している. 彼らが同意しない場合、彼らはチャームを提出し、病気で改善しない場合でも、価格を引き上げるために数か月を利用できる可能性があります。「3ヶ月以内に病気で死ぬ患者を選び出し、断固たる否定を強要し、長く続く仕事を訴える」ニューヨーク州ブロンクスにある緩和およびホスピス施設であるカルバリー ヘルス センターの最高執行責任者である Chris Consolation 氏は、Medicare Profit について次のように述べています。 「そのため、魅力は受益者よりも長持ちします。」
アルゴリズムは、システムのすべての部分の前にあり、次のことを約束します。パーソナライズされたケアとより大きな結果を伝えます。 しかし、影響を受けた人の擁護者は、多くの場合、彼らは正しい逆を制定すると言いました – 影響を受けた人の特定の人の状態のために変更することができず、メディケアの計画が何をやめなければならないかについての一般的な提案と矛盾するアイデアを吐き出します。
「企業が啓蒙しているのに . は、メディケア患者との共同作業で 2 年以上にわたってそのような否定を見直しました 。 「それから逸脱することはありません。状態の変化は考慮されません。特定の人がおそらくより多くのケアを使用する可能性がある状態は考慮されません。」
メディケア プロフィットは保険会社にとって非常に有利でした。65 歳以上の患者や障害を持つ人々が、より低い保険料と処方薬補償を提供するプランに群がり、保険会社に
最高の10年間で、ユニークな業界が、患者が何時間の治療を必要とするか、どのような形態の医師を選ぶ可能性があるか、そして正確にいつ彼らが見守るかを予測するために、これらの計画を球形にまとめてきました。療養所または養護施設から飛び出す準備ができている必要があります。 予測は Medicare Profit にとって非常に重要であったため、保険会社自身が自信を持って、ほとんどの場合、最も不規則なツールのメーカーを買収し始めました。 Elevance、Cigna、および大手 Aetna の保険を所有する CVS Wellbeing は、これらすべての機能を近年購入したことに自信を持っています。 これらのモデルの友人である NaviHealth の最高かつ最も物議を醸す企業の 1 つは、現在 
UnitedHealth Community
NaviHealth のアルゴリズムが、ウォルターに短い一時停止の後に退院するようにアドバイスしたことがあります。 彼女の回復に関するその予測は、NaviHealth が、彼女が保険の必要性を満たしているかどうかを評価する際に何度も参照されてきました。 彼女の料金拒否が発行される 2 日前に、NaviHealth の臨床責任者は、アルゴリズムの一時停止予測の推定ディメンション (16.6 日) をもう一度引用して、ウォルターは十分に回復したため、メディケアの補償基準を満たしていないことを強調しました。 STAT.
が取得した記録は、NaviHealth で小さくなった彼女の保険会社、Safety Well being Opinion が介護施設のケアを組織し、ウォルターのケースの取り扱いに関する STAT の質問への回答を拒否し、それを行うことは HIPAA として知られる事実上のプライバシー法に違反すると主張した. Walter は最高の年のクリスマスの前にすぐに亡くなりました。そのアルゴリズムの。 しかし、同社の広報担当者は発表の中で、その補償範囲の選択は、メディケアの基準と影響を受けた人の保険補償範囲の意見を維持することであると述べました. 「NaviHealth 予測ツールは、カバレッジの決定を実行するためにもはや不規則になることはありません」とナレーションは述べています。 「このツールは、会社、世帯、およびまったく異なる介護者が、影響を受けた人がその能力と住居に戻った後にどのようなサポートとケアを必要とするかについて説明するのに役立つ記録データとしてぼろぼろです。」
ナビヘルス臨床評論家のメモは、ウォルターが十分に回復し、もはやメディケアの必要条件を満たしていないという、アルゴリズムの推定休止時間 (ELOS) 予測を引用しています. 
これらの予測ツールの影響が広がっているため、2019 年に行われた拒否に関する連邦検査官による最新の調査では、最も深い保険会社が何度も何度もメディケアの範囲を超えて迷い込んでいることがわかりました ご提案の詳細状況. 別のものとして、それらは内部で開発された基準を使用してケアを拡張または指示していました.
しかし、アルゴリズムの特定の役割は
STAT の調査によると、これらのツールは、影響を受ける選択肢の選択肢がますます多くなっています。パーソンケアとカバレッジ。 調査は、連邦記録、法廷での提出書類、および機密の企業書類の総ページ数の概要を保存しており、さらに医師、保険補償責任者、保険補償専門家、弁護士、影響を受けた人の擁護者、および家族のメンバーとのインタビューも含まれています。
記録データを処理するための AI のすべてのエネルギーに対して、適切な金銭的追求を行う保険会社が活用していることがわかりました。それは、わずかな見落としで存在を変える選択を実行するのに役立ちます。 がんに匹敵する病気を検出したり、主に最も単純な治療法を暗示したりするために医師によって荒らされた AI モデルは、米食品医薬品局によって評価されています。 しかし、保険会社がこれらの治療法がおそらく支払いを必要とするかどうかを決定する際に使い古したツールは、たとえそれらが国内で最も病状の深刻な患者のケアにも影響を与えているとしても、もはや同じ精査の対象ではありません.
インタビューの中で、医師、臨床ディレクター、療養所の管理者は、ベテランのメディケアに自動的に並べられたケアに対するメディケア プロフィット料金の拒否が頻繁に増えていることを説明しました。 多くの人は、説明をランク付けしようとすると、簡単に見つめられ、それ以上の知識をまとめようとしないと述べています. AI の陰鬱な箱は、頑固さを全面的な否定の言い訳に変えました。 」 アマンダ・フォードは、マサチューセッツ州のローウェル同一の時代遅れのヘルスセンターに入院した後、患者のためのリハビリテーション会社と製品への参入を促進すると述べた. 「それは常に定型化された回答です。「影響を受けた人は、より低いレベルのケアで管理される可能性があります。」」
医師であり、主にアトリウム・ウェルビーイングに拠点を置くノースカロライナ州のケアへの入室を拒否された患者の代弁者であるブライアン・ムーアは、リハビリ療養所への 10 日間の転院をかつてブロックされた脳卒中患者を訪ねたことを思い出しました。 「彼はかつてそこに座って自分自身を養うために探していました. 彼はかつて、「メディケア・プロフィットにサインアップした後、自分が望むケアをランク付けする準備ができていないなどとは決して考えませんでした. 「彼はかつて、よだれを垂らして泣いていました。」 急性期後のケアは、長い間保険会社と企業の間に摩擦を引き起こしてきました。 長い間、介護施設のような施設は
さ
独自の法律がかつて引き上げられていたため、適切な NaviHealth の計画を慎重に作成しました。 その料金改革は、彼が構築において極めて重要な役割を果たしたメディケア プロフィット プログラムと完全に一致していました。 スカリーは、これらの保険補償プランがどのように機能するかを知っていました。 彼はまた、彼らが急性期後のケアで金銭的な打撃を受けていることも知っていました. 、しかし、マサチューセッツ州の看護施設で 20 日間を過ごして病院から飛び出してきた非常に多くの患者がいるという確信がありました」とスカリーは言いました
podcast in 2020.「かつてはパブロフの鐘のようにふさわしいものだった」 最も深いエクイティエージェンシーで効果的にリンクされた共犯者として ウェルシュ、カーソン、アンダーソン & ストウ 、スカリーは、SeniorMetrix として知られる謎の店について聞いたそれはかつて急性期後の記録データと分析の作成に取り組んでいました。 代理店は急いで彼を買収した. 「彼らにはアルゴリズムがありました」とスカリーはポッドキャストで語った。 「私はそれを見て、『これだ』と言いました」 彼は会社を買収するために 600 万ドルの小切手を書きました。彼はそれをNaviHealthに改名しました。 その後、スカリーは実際にゲストや企業から 2,500 万ドルを調達し、実際にマシン を調達しました。 Ascension とリハビリ療養所チェーンは医療を選択し、Welsh Carson からさらに 2,500 万ドルをだまし取った.NaviHealth は、Medicare Profit プランへの総売上高の売り込みを開始しました: 療養所から退院してから最初の 60 日から 90 日までのように、参加者の半分ごとに整理しましょう
甘味料はかつて技術でした。 同社のコア製品の 1 つは、
nH Predict として知られるアルゴリズムです。 。 特定の人の診断、年齢、生活シナリオ、身体的特徴に匹敵する事実を利用して、企業との長年の協力を通じて収集した600万人の患者のデータベースで同じ人々を検索します. 次に、影響を受けた人の可動性と認知能力のレビューを生成し、臨床的欲求の詳細な予測、一時停止の推定寸法、および目標退院日を生成します.アルゴリズムは、6 つのネット ページの描写で、患者を煮詰め、効果的にケアを行うことによる彼らの認識できない涙を、整然とした一連の数字とグラフにまとめます。
この製品はかつて保険会社にとって啓示であり、患者の成長を数学的に認識し、アセンブリ処理の責任を負っている企業を支援する方法を提供しました。ターゲット。 2015 年の夏までに、NaviHealth はかつて 200 万人以上の人々のような急性期後の患者を管理していましたが、その保険補償プランは会社によって縮小されていました。 また、75の病院や診療所と協力して、価格を抑えるための金銭的責任を共有する契約をより慎重に整理することを検討していました. 当時、急性期後のケアへの支出は年間 2,000 億ドルを占めていました その同じ年、スカリーは NaviHealth をコングロマリットのカーディナル ウェルビーイングは 4 億 1000 万ドルで、約 8 倍の投資額です。 2018 年には、もう 1 つの最も深い株式代理店である Clayton, Dubilier & Rice が、13 億ドルを支払って NaviHealth を買収しました。 その後、2020 年に、UnitedHealth (米国の最高の Medicare Profit 保険会社) は、25 億ドルに相当する取引で NaviHealth を探して、同社が享受している焼けるように暑い商品を実行することを決定しました.
STAT とのインタビューで、スカリーは NaviHealth の友人の意見は「完全に正しい」と述べました。 そして彼は今、アルゴリズムが主な治療を制限していることに自信がありませんでした. しかし、NaviHealth がかつて大量の否定と覆された控訴の中心にあったことを確認したという報告を提示されたとき、Scully は、株式を売却して以来、おそらく何が信頼を修正したかについて触れるつもりはないと述べた.
「私が知っていた NaviHealth 解決ツールには、これも 8 年前のことですが、シーケンスがあり、効果的です。 もし [it] がそれをやり過ぎて、ケアを不適切に拒否し、人々を不適切な保因者の配下に送るなら、彼らはばかげており、評判を傷つけているだけです」とスカリーは言いました. 「ユナイテッドが何をしているかについて、私はもはや何の意見も持っていません。」 サプライヤーは STAT に、NaviHealth がかつて指を変えていたと語った。トレーダーを豊かにしていくうちに、彼らはその契約の下での否定が拡大していることに気付き始めました。つまり、振り子がまったく別のルートで大きく振れすぎて、過剰請求を防ぐことができず、被害者が無意味な企業や製品を手に入れていないことを明らかにすることができなかったのです。
症状が非常に深刻で、2 人のコンサルタントからの強制的なケアが必要な脳卒中患者は、リハビリテーション病院での滞在が妨げられていました。 . 四肢切断者は、外科的処置から回復し、手足なしで生きることを学ぶのを助けることを目的としたケアへの参加を拒否されていました. そして、悪質な選択に影響を与えたものを覆す努力はどこにも行きませんでした. Atrium Wellbeing の Moore は、臨床的必要性基準の見直しを専門とする担当者を率いており、この否定をより深く詮索し始めました. 「かつてはアンケートの開始でした」と彼は言いました。 「臨床的判断のばらつき、メディケア補償基準の誤用 — 適切だとは思えませんでした [were] 非常に堅固で素晴らしいコントロール。」彼と多くの多様な企業がbefriendを推進し始めました。 2020 年から 2022 年の間に、メディケア プロフィットの拒否に異議を唱えるために提出された一連の控訴は 58% 急増し、2022 年に提出された拒否について調べようとする要求が 150,000 件近くありました。 連邦データベース.
データベースは、保険会社が企業や製品への参入を命じたときに、湾岸に出ることのできない無限の被害者を購入することに失敗し、アピールの一部しか表示しません。提出さえしました。 これは主に、事前承認に関する論争を追跡するものであり、企業は、保険会社が被害者に与えると示唆する企業および製品の承認を調査する必要があります. 連邦規制当局へのコメントおよび STAT へのインタビューで、多くの企業が、NaviHealth によって適用される厳格な基準について説明しました。NaviHealth は、米国の最高の Medicare Profit 保険会社に代わって事前承認を行い、姉妹会社の UnitedHealthcare や Humana および他のいくつかの Blue と連携しています。 Blue Defend の計画が破損しています。少なくとも50本のつま先。 ひょっとすると一人暮らしをする可能性があることを気にしないでください. 彼女は次のように付け加えました。 彼らは利益を得るためにここにいます。 連邦政府の記録は、専門的な看護ケアに対するほとんどの否定が、意見自体または
しかし、介護施設での介護の認可を受けた患者でさえ、保険会社とケアのアルゴリズムを考慮しなければなりません。 NaviHealth のようなマネージャーは、一時停止できる期間を選択するために使用します。 ベテランのメディケア以下では、3 日間の療養所での一時停止を自信を持っている患者は、ほとんどの場合、100 日間の介護施設での滞在が認められています.
それにもかかわらず、アルゴリズムを使用して、メディケア・プロフィット保険会社はそのポイントの割り当てで料金をカットしています.
「これは、これらすべてのケースに関連して起こります」と、ウィスコンシン州で承認され、メディケアの受益者に無料で確固たる支援を提供する合法的なクリスティーン・ヒューバティは言いました. 彼女は、彼女が代表するメディケア・プロフィットの被害者は、料金の拒否を開始する前に、14日以上介護施設で一時停止することがあると述べました. 「しかし、[the algorithm’s report] が顧客に伝えられることはめったにありません」と Huberty 氏は述べています。 「こっそり逃げるだけだ」 NaviHealth は、アルゴリズムの調査結果は、それ自体ではなくても、自動的に医師や患者と共有され、記録データのケアを支援すると述べています.
急性期後のある施設の所長は、ユナイテッドヘルスケアとナビヘルスからの拒否は、アルゴリズムが主導するものよりも明らかに病気である場合でさえ、かなりの数の患者にとっては通常のことである.
「彼らは彼らの統計の観点から私たちの患者を見てください。 彼らはもはや、私たちが見ている患者をあざ笑うことはありません。 「彼らは、統計の観点から、私たちの患者を嘲笑しています。 彼らはもはや私たちが見ている患者に目を向けていません」と、メディケア・プロフィット・プランとの関係を危険にさらすことからある程度の距離を保つために、もはや名前を挙げないように要求した所長は言いました。
そして、保険会社が会社に大量の拒否をするとき、「彼らは私たちよりも忍耐力が増すことを望んでいます」とディレクターは言いました.
NaviHealth は、nH Predict アルゴリズムの正しい世界の効率を評価する科学的比較を発表していません。 そして、その効率性を内部でテストする限り、これらの結果はもはや公開されていません.
さらに、規制当局はもはやビデオ公平性または正確性のためにこれらのアルゴリズムを表示しますが、業界全体の反発により、政府は提案が機能することに自信を持たざるを得なくなりました。 連邦メディケア担当者 は独自の提案をしました 12 月に、Medicare Profit 保険会社は、「ベテランの Medicare 補償ポリシーにはもはや表示されない、内部、独自、または外部の科学的基準を維持することで」補償を命じることができないことを啓発しました。 保険会社はまた、毎年その慣行について意見を述べる「利用管理委員会」を作ることに自信を持っているだろう. 保険会社が「内部補償基準を作成」できるようにします。ただし、「広く不規則な治療ガイドラインまたは一般に公開されている科学文献の最新の証拠を保持している」場合に限ります 。
実質的に保険会社になるための主要なロビー団体 — 米国の健康保険プラン、ベター・メディケア・アライアンス、コミュニティ・ウエルビーイング・プランの同盟 — は現在、実行していません。インタビューにアクセスできる個人。 別のものとして、これらのグループは、これらの政府の提案のすべてではなく、一部を支持するメディケアに送ったコメントに言及しました. 例として、AHIP は 
メディケアを懇願しました 「急性期後のケアを組織するための意見の柔軟性に制限を加える政策をもはや採用しないこと。」 今春から休業規制がかかります
もしもアルゴリズムに言及する懸念は、メディケアへの確固たるファイリングや公開書簡に自信を持ち始めています。彼らは、転んで彼女を骨折したドロレス・ミラムのような被害者をほぼ完全に覗き見せずに生きています。
外科的治療の後、彼女はウィスコンシン州の看護施設で8月1日に一時停止を開始しました。 3. 多くの年配の患者を楽しんでください。ミラムは、冠動脈疾患、糖尿病、高血圧、絶え間ない痛みに関連して、寛大な臨床歴を持って到着し、法廷の記録を保存しています. 彼女の主治医は、少なくとも 6 週間は足を休めるように命じていました. UnitedHealthcare は、STAT が取得した記録を保存するために、8 月 18 日頃までの 15 日間だけ一時停止する必要があると予測しました
その日から 2 日後、ハンサムな Millam は、彼女の治療費が打ち切られたという噂を耳にしました。 ある金曜日の午後 4 時でした。ミラムの娘であるホリー・ヘネシーは、彼女がおそらくこれがかつて起こっていた理由を明らかにするだろう.
ウィスコンシン州の 89 歳のドロレス・ミラムさんは、脚のアトマイズ後の介護施設での一時停止の取材を拒否されたことがある。 礼儀ホリー・ヘネシー
彼女は、彼女の母親が – 横切ることもトイレに突進することさえもできない – もはやメディケアの必要条件を満たしていないという UnitedHealthcare の結論を理解できないと言いました. .
「あなたは名前を付けようとしています。 誰かとランキングの説明をするのと同じように、フィリピンの誰かと話しているのです」とヘネシーは言いました。 「彼らにとっては単なる仕事です。 注意して制定するものは何もありません。」 UnitedHealthcare は Millam さんのケアの取り扱いについて議論することを拒否し、そうすることは連邦政府のプライバシーに関する提案に違反することになると主張した. 否定すると、ミラムはおそらく左足に体重がかからなくなり、足を使うことができない患者を運ぶためにぼろぼろになった巨大な自立型ハーネスであるホイヤー保護区で移動していました。 彼女はまた、法廷記録を保存する際に、着替え、飲酒、およびまったく異なる一般的な取り組みを支援するために24時間のケアを必要としました. 料金が一度拒否された後に提出された証拠の中で、スピーチセラピストは次のように書いています。 独立して生活するのはもはや楽しいことではありません。 彼女は、ADLS
ヘネシーは、母親を養護施設エバンズビル・マナーに残しておくしかないと述べ、料金の拒否が覆されることを望んでいる.
メディケアの提案は5段階のチャームジョブを要求します。 最初の魅力はすぐに保険会社に行きます。 拒否された場合、影響を受けた人は「幻想的な泣き言を言う組織」として知られる外部の実体に再評価を依頼することができます. Hennessyそして彼女の母親はあらゆる範囲で拒否され、彼らは提案に自信を持っていることを強いられていました. ヘネシーは電話の電撃戦のどこかで、グレーター・ウィスコンシン州高齢者資源局に言及しているのを聞いた. 10 月下旬、ミラムは約 3 か月の修復作業を経て、養護施設から住居に戻りました。 請求書はかつて 40,000 ドル近くでした。 当時フロリダにいたヘネシーは、かつてZoomで開催されたのを聞くために停車したことを思い出します.家族と介護施設の代表者。 UnitedHealthcare からの参加があった場合、その意見は正当な描写ではもはや言及されていませんでした。 裁判所の書類は、8月初旬に料金の拒否が発行されたとき、ヘネシーの母親には「毎日の専門的な介護の必要性を強化する臨床的障害」がないと主張していた、素晴らしい泣き言を言う組織、Livantaからの発見に言及しているだけです。 11 月 25 日に発行された最終決定では、かつて保険会社が確固たる理由を与えていなかったことが判明しました。かつて「安全な可能性」から離れていた影響を受けた人のように命令すること。 ディームは、彼女の治療は、たぶん、おそらく、そして、おそらく、その代償を払うだろうと言いました.
ヘネシー自身は、年齢のしきい値を超えてメディケアの資格を得ました。 彼女は、メディケア プロフィット プランを販売していた友人が、彼女が 65 歳のときに彼女の会社をランク付けすることを常に期待していたと言いました.
彼は、「私はそれを制定しない立場にある. 私はこの悪夢を生きてきました」とヘネシーは回想します。 対話は彼らの友情を終わらせました.2年後に親友として知られる隣人は、膝の置換をめぐってメディケア利益保険会社を楽しんでいます.
「彼は私に、非常にジグザグに形を崩したことについて謝罪することを明確に知っていました」とヘネシーは言いました. 「『UnitedHealthcare Profit を手に入れた、最高だ』と教えてくれるゲストが何人もいます。」
「そうですね」と彼女は言いました。 「巨大なものを欲しがらない限り」
この物語は、人間が作った知性を効果的に使用する方法を調べるシリーズの一部です。影響を受けた人の記録データを交換および分析するためのケアと実践。 それはからの資金でサポートされていますゴードン・アンド・ベティ・ムーア財団.
STAT は、メディケア プロフィットの拒否と控訴、およびこれらの選択においてテクノロジが果たす役割を調査しています。 メディケアの利益の拒否に自信を持っている場合はいつでも、あなたの物語を私たちとつなぎ合わせてください. 私たちはあなたの許可なしにあなたのタイトルや物語をつなぎ合わせるつもりはもうありません.
